Un cas d’hypothyroïdie canine

Notre cas clinique

Motif de consultation
Le chien Old, Setter tricolore mâle né le 01/05/1998, est présenté en septembre 2004 pour une baisse d’activité.

Anamnèse
Selon son propriétaire, le comportement de Old a beaucoup changé :”Il ne cherche plus à fuguer, il est devenu vieux en quelques mois, il dort beaucoup”. Malgré une alimentation constante et équilibrée (Eukanuba), il a grossi de quelques kilos. Depuis plus ou moins 6 mois, sa peau est devenu vilaine, “grasse au toucher, avec un poil sec, cassant”. Une conjonctivite est également apparue il y a trois mois.

Examen clinique

A l’examen clinique, le chien présente :
• une température normale (38,1 °C) ;
• une fatigabilité importante ;
• des troubles cutanés marqués : alopécie, hyperpigmentation, séborrhée grasse, pyodermite, ± queue de rat) ;
• une bradycardie modérée ;
• une conjonctivite bilatérale avec ptose palpébrale ;
• une atrophie testiculaire.

Hypothèses diagnostiques
Les symptômes généraux, cutanés, cardiaques et génitaux sont très en faveur d’une hypothyroïdie.

Examens complémentaires réalisés au Laboratoire
Un dosage de T4 libre et de TSH sont effectués pour confirmer la forte suspicion clinique d’hypothyroïdie.
Etant donné la fatigabilité intense, une exploration biochimique et hématologique complète – avec un grand bilan : 24 paramètres biochimiques + une numération et formule sanguines - est réalisé afin d’éliminer d’autres maladies dont les symptômes pourraient être masqués par l’hypothyroïdie.

Les résultats biochimiques ne révèlent aucune anomalie, à l’exception de 2 paramètres : le cholestérol à 7.14 g/L (v.u: 1.0-3.0 g/L) et les triglycérides à 3.86 g/L (v.u :0.44-1.05 g/ L). La numération et formule sanguines montre une anémie modérée macrocytaire hypochrome, sans modification de l’hématocrite. La valeur de T4 libre est basse (1.3 pmol/L, v.u = 7.7-47.6 pmol/L) et celle de TSH augmentée (0.96 ng/mL, v.u< 0.5 ng/mL).

Diagnostic
La faible valeur de la T4 libre et la valeur augmentée de TSH confirment avec certitude la forte suspicion clinique d’hypothyroïdie.

Traitement
Le chien Old a été mis sous Lévothyrox (500 microgrammes/ jour) progressivement, il a “repris goût à la vie”, il a recommencé à jouer, l’hyperpigmentation et la séborrhée ont régressé progressivement.
Au bout de 2 ans de traitement, le propriétaire a abandonné le Lévothyrox un petit moment; le chien a rechuté avec les mêmes symptômes, le traitement a été repris directement.

Aujourd’hui Old va très bien. Il est redevenu le grand bécassier qu’il était.

Suivi
Un contrôle de traitement a été réalisé avec dosages de T4 totale pour ajuster la posologie et la fréquence d’administration. Une numération et formule sanguines a également permis de suivre l’anémie.

Le dernier dosage – mai 2007- a montré une T4 totale en dessous des valeurs thérapeutiques. Elle s’explique certainement plus par une irrégularité de la prise du médicament que par la posologie elle-même. En effet, le propriétaire reconnait parfois « oublier » volontairement de traiter l’animal en raison du prix élevé du médicament. Néanmoins, malgré la faible valeur de T4 totale, le chien Old se porte toujours bien avec un excellent comportement. C’est d’ailleurs ce qui laisse penser au propriétaire qu’il n’est pas si nécessaire de suivre le traitement à la lettre.
La NFS montre une disparition de l’anémie avec un nombre d’hématies à 7.3 T/L et un taux d’hémoglobine à 18.1 g/dL.

Discussion
Ce cas clinique d’hypothyroïdie « typique » est paradoxalement singulier par son caractère presque trop « parfait » : tableau clinique univoque réunissant les symptômes cardinaux de l’hypothyroïdie, exploration thyroïdienne sans ambiguité, succès thérapeutique assez spectaculaire.
Mêmes les résultats obtenus lors de l’exploration paraclinique non spécifique de l’animal sont caractéristiques. L’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie, souvent observées lors d’hypothyroïdie, s’expliquent par une augmentation des concentrations respectives des HDL et des LDL/VLDL. L’anémie macrocytaire hypochrome observée est également en faveur de l’hypothyroïdie. En effet, des anémies légères arégénératives sont observées dans 30% des cas d’hypothyroïdie. Le diagnostic étant déjà obtenu, il n’a pas été jugé nécessaire de compter les réticulocytes pour apprécier le caractère régénératif ou non de l’anémie observée.

Malheureusement, de nombreux cas d’hypothyroïdie sont loin d’être aussi simples, et ce, pour plusieurs raisons.
La symptomatologie n’est pas toujours aussi évocatrice. Les présentations cliniques sont nombreuses et souvent peu spécifiques. Elles expliquent d’ailleurs que l’hypothyroïdie a longtemps été surdiagnostiquée.
La faiblesse générale, en particulier, n’est observée que dans 20% des cas et les symptômes cutanés dans 60% des cas.

Si le dosage des hormones thyroïdiennes reste incontournable, leurs valeurs ne sont pas toujours si faciles à interpréter. Ainsi certaines maladies se traduisent aussi par une hypothyroxinémie. Parmi ces affections intercurrentes ou « euthyroïd sick syndrom », on retrouve l’hypercorticisme et les pyodermites profondes, et de manière plus générale, toutes les pathologies sévères.

En outre, il n’est pas fréquent d’avoir conjointement une faible valeur de T4 (totale ou libre) associée à une valeur de TSH augmentée. Si une valeur augmentée de TSH est relativement spécifique d’une hypothyroïdie (sans perfection toutefois : sujets indemnes présentant parfois des mesures élevées de TSH), une valeur « normale » ne permet pas de l’exclure, en raison de sa faible sensibilité : 18 à 38 % des chiens hypothyroïdiens présentent une valeur de TSH comprise dans l’intervalle de référence.

Pour le diagnostic de l’hypothyroïdie, il est nécessaire de se poser les bonnes questions avant de choisir le ou les test(s) les plus judicieux (cf. Focus) :

• Ma suspicion clinique d’hypothyroïdie est-elle faible ou forte ?
• Veut-on exclure ou confirmer l’hypothyroïdie ?
• Quelles sont les sensibilités/spécificités des tests mis à ma disposition et quelles valeurs prédictives postives/négatives offrentils en fonction de ma suspicion clinique?

Ce qu’il faut retenir de ce cas

• Le choix des tests à réaliser dépend d’abord du tableau clinique.
• C’est aussi le contexte clinique qui permet d’interpréter les résultats d’analyse : ainsi hypothyroxinémie ne signifie pas hypothyroïdie ! De nombreuses maladies non thyroïdiennes se traduisent par une diminution de la T4 totale/libre.
• Le suivi de traitement doit tenir compte des contrôles cliniques et biologiques (concentrations sériques en T4 totale,avant et 4/6 heures après la prise du comprimé).
• L’épreuve thérapeutique peut être utilisée en cas de résultats douteux, si et seulement si le traitement est ensuite interrompu pour vérifier que les symptômes réapparaissent.
• Il est plus intéressant de doser conjointement la T4 totale et la TSH que séparément. Même si dans notre cas clinique c’est laT4 libre et non la T4 totale qui a été dosée, la conclusion est la même quant à l’intérêt de les doser conjointement.
• Une valeur de TSH « normale » ne permet pas d’exclure une hypothyroïdie.
• Le cholestérol et les triglycérides sont des examens intéressants d’orientations ; leur augmentation est observée dans près de 80% des chiens hypothyroïdiens.

Focus
Comment diagnostiquer
une hypothyroïdie ?

Nous avons repris ici les questions les plus fréquemment posées à nos vétérinaires du service d’aide au diagnostique pour confirmer une suspicion d’hypothyroïdie.

Quel est le tableau clinique pouvant faire suspecter une hypothyroïdie ?
Comme toute maladie endocrinienne, l’hypothyroïdie est une affection qui atteint plusieurs systèmes : troubles neuromusculaires, génitaux, cardio-vasculaires, et bien entendu cutanés.
Les symptômes plus communément observés restent la fatigabilité, voire la léthargie, le gain de poids, et dans 80% des cas les symptômes cutanés (alopécie tronculaire symétrique non prurigineuse, pyodermites, séborrhée, hyperpigmentation).

Quel est le meilleur test pour diagnostiquer une hypothyroïdie canine ?
Dans l’absolu, il n’y a pas un seul meilleur test pour confirmer une suspicion clinique d’hypothyroïdie.
Tout dépend d’abord du degré de suspicion clinique et donc de l’utilisation que l’on souhaite faire du résultat : exclure ou confirmer la maladie (cf. logigramme ci-dessous de Dan Rosenberg).
Toutefois, en pratique, on conseille souvent de réaliser un dosage conjoint de T4 totale et de TSH.

Quel matériel faut-il envoyer pour le dosage des hormones thyroïdiennes ?
Il faut toujours préférer le sérum - prélever et centrifuger le sang sur tube sec, puis séparer le surnageant du culot - au plasma. La T4 totale et la T4 libre sont stables à température ambiante dans des tubes en plastique pendant 5 jours. Au-delà, la conservation doit se faire au congélateur.

Est-ce qu’une baisse de la T4 évoque toujours une hypothyroïdie ?
Il ne faut pas confondre hypothyroxinémie et hypothyroïdie. La T4 totale étant un test sensible, il s’agit donc d’un bon test d’exclusion. Il est donc indiqué sur une faible suspicion clinique. En cas de résultat négatif (valeur élevée), on peut exclure la maladie.

Quelle est la différence entre le dosage d’une T4 totale et d’une T4 libre ?
Les T4 totales représentent la somme des T4 circulantes - liées aux protéines - et des T4 libres. Ces dernières, métaboliquement actives, sont les seules à pénétrer dans les cellules cibles et à se lier aux récepteurs. Les concentrations de T4 libres sont donc moins affectées par les différences de concentrations des protéines, et leur dosage devrait donc en théorie représenter plus précisément la fonction thyroïdienne. Néanmoins, en pratique, seul le dosage de la T4 libre obtenue après dialyse à l’équilibre représente un gain diagnostique en termes de sensibilité et spécificité par rapport à une T4 totale ou une T4 libre standard.

Quelle est la différence entre le dosage de T4 libre et « T4 libre dialyse » ?
Le dosage de la T4 libre par dialyse à l’équilibre est la méthode de référence, car elle permet un dosage plus exact de la T4 libre. Elle est bien plus spécifique car les valeurs sont moins influencées par les affections intercurrentes. Les méthodes analogues de dosage donnent en effet des valeurs de T4 libre faussement plus basses pouvant conduire à des diagnostics erronés d’hypothyroïdie.
Pour le dosage de T4 libre, la technique par dialyse à l’équilibre sera donc toujours préférée aux autres techniques analogues.

A quoi sert le dosage des anticorps antithyroglobuline ?
Ces anticorps retrouvés chez 42 à 59% des chiens hypothyroïdiens, mais aussi chez quelques chiens euthyroïdiens, seraient le résultat de la libération de thyroglobuline dans le sang des chiens à thyroïdite lymphocytaire. C’est donc un test sensible et spécifique pour diagnostiquer une thyroïdite, sans présager du fonctionnement thyroïdien.
Il est donc utilisé pour déterminer le mécanisme d’apparition de l’hypothyroïdie et parfois en élevage pour dépister les chiots à thyroïdites héréditaires.

Est-il vraiment utile de doser la TSH canine?
En théorie, lors d‘hypothyroïdie, les faibles valeurs de T4 devraient entraîner une augmentation de la valeur de TSH par absence de rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse.
En pratique, on observe une faible sensibilité: 18 à 38% des chiens hypothyroïdiens présentent une valeur de TSH dans les valeurs usuelles. Cependant, l’augmentation de la TSH canine est spécifique pour le diagnostic de l’hypothyroïdie si elle est associée à une diminution de la T4 totale ou libre dans un contexte clinique évocateur.
En conclusion, son utilisation doit donc toujours être réalisée en conjonction avec la T4 totale et/ou la T4 libre, au mieux par la technique d’équilibre à la dialyse, et uniquement avec des kits canins validés et non des kits humains.

Quel est l’intérêt du dosage de T3 dans le diagnostic de l’hypothyroïdie ?
Pratiquement nul comparé aux autres hormones thyroïdiennes de par le grand recouvrement des mesures enregistrées chez les individus hypothyroïdiens et indemnes. Ce recouvrement s’explique essentiellement par de grandes fluctuations des concentrations de T3 enregistrées chez les individus indemnes et par la présence d’anticorps anti-T3 chez certains hypothyroïdiens faussant en l’augmentant la mesure de cette hormone.

Quels sont les effets des médicaments sur ces résultats d’analyse ?
Parmi les nombreux effets, on note surtout celui des glucocorticoïdes, du phénobarbital, des sulfamides, de l’aspirine et de la clomipramine qui abaissent significativement les valeurs de T4 totale.

Quel test réaliser pour le suivi de traitement ?
Un dosage de T4 totale avant et 4/6 heures après la prise du médicament. Lors d’administration biquotidienne, la valeur doit être proche de celles observées lors d’hyperthyroïdie modérée.

Peut-on réaliser des tests sur un chien déjà traité par lévothyroxine ?
Le traitement basé sur l’administration de T4 va nécessairement fausser les résultats d’analyse. Il est donc important d’arrêter le traitement pendant au moins 6 à 8 semaine avant de procéder aux examens.

En conclusion, comment établir mon diagnostic d’hypothyroïdie ?
D’abord et toujours partir de la clinique, et non pas des résultats d‘analyse. Le choix des examens complémentaires et leurs articulations sont systématiquement dictés par la suspicion clinique initiale.

Proposition de démarche diagnostique lors d’hypothyroïdie
(logigramme inspiré d’une conférence organisée par notre laboratoire le 28 janvier 2004 animée par Dan Rosenberg)

Remerciements au Dr vét. Dan Rosenberg, maître de conférences au service de médecine de l’ENVA, responsable de la consultation d’endocrinologie, pour sa relecture attentive.

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