Un cas rare de leishmaniose digestive

Notre cas clinique

Motif de consultation
Baron, un chien berger australien, mâle de 5 mois, nous est présenté pour une vaccination piroplasmose. Au cours de l’examen pré-vaccinal, sa propriétaire nous signale l’émission fréquente en fin d’exonération de selles molles parfois teintées de sang. Baron reçoit une alimentation de qualité et est correctement vacciné et vermifugé (2 comprimés de Drontal ND un mois auparavant).

Commémoratifs et anamnèse
Le jour de l’examen, Baron est vif et présente un très bon état général. Son poids est de 20 kg, ce qui semble parfaitement conforme à l’âge et à la stature du chien. En raison de l’âge du chien et de l’absence d’autres symptômes, l’hypothèse d’une colite d’origine parasitaire (trichurose, giardiose ou coccidiose) est retenue en priorité et un examen coproscopique est demandé au laboratoire. Le résultat révèle la présence de nombreux parasites de type Giardia. Un traitement à base de métronidazole (Flagyl ND) est prescrit, à raison d’un gramme par jour pendant 5 jours renouvelé 15 jours après.

Examen clinique
Un peu plus d’un mois après cette visite vaccinale, Baron nous est à nouveau présenté en raison de la persistance des symptômes de colite, parfois associés à des épisodes plus rares de vomissements. Sa propriétaire nous rapporte l’émission fréquente de selles plus ou moins hémorragiques mêlées à du mucus. Le chien, bien qu’anormalement calme, présente un état général satisfaisant et un appétit conservé, mais son poids est de 17 kg. L’auscultation et la palpation abdominale ne révèlent rien d’anormal et la température rectale est de 38,3°C.

Hypothèses diagnostiques
L’âge du chien, ainsi que son très bon état général, orientent notre diagnostic vers une pathologie essentiellement intestinale: colite chronique ulcérative ou maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Une endoscopie à la fois haute et basse est donc proposée.

Endoscopie
Gastroscopie: l’aspect endoscopique de l’estomac est peu modifié, la muqueuse est saine sans érosions, ni surélévations. Les plis muqueux ont un aspect normal et s’effacent normalement à l’insufflation. La réalisation des biopsies s’effectue normalement, la paroi gastrique est souple et la muqueuse pas particulièrement friable. Seule est constatée une muqueuse un peu plus érythémateuse à l’entrée de l’antre pylorique.

Duodénoscopie: le passage du pylore s’effectue sans difficultés. La muqueuse apparaît plus brillante qu’à la normale. Des zones congestionnées sont constatées ainsi qu’une plus grande friabilité lors de la réalisation des biopsies Il n’est par contre pas constaté de zones érosives.

Coloscopie: la muqueuse semble là aussi congestionnée et oedématiée. La vascularisation sous-muqueuse n’est plus visible. Aucune érosion ou ulcération n’est constatée. De nombreuses biopsies étagées sont réalisées dans l’estomac, le colon, ainsi que dans l’iléon terminal, après passage de la pince à biopsie à travers la papille iléale.

Résultats histologiques Laboratoire IDEXX Alfort
L’examen histologique des biopsies gastriques révèle la présence de plusieurs infiltrats inflammatoires pseudofolliculaires ainsi que la présence dans le mucus gastrique de nombreuses bactéries de type Helicobacter et de rares protozoaires de type leishmanie. Au niveau de l’intestin grêle, tant en région duodénale qu’en région de l’iléon distal, mais également au niveau du colon, l’inflammation est beaucoup plus marquée avec une infiltration du chorion par des lymphoplasmocytes et des granulocytes éosinophiliques. On note également sur ces biopsies la présence de nombreux macrophages, dont le cytoplasme contient de nombreux éléments figurés suggérant des protozoaires de type leishmanie.

Photo 1: Infiltration du chorion de la muqueuse du colon par des macrophages contenant de nombreuses leishmanies. Col. HES. Obj 50 X. Cliché IDEXX.
	Photo 2: Muqueuse gastrique : au centre macrophage contenant des leishmanies. Col. HES. Obj 100 X. Cliché IDEXX

Quelques lésions nécrotico-érosives et exsudatives sont également constatées sur quelques biopsies.

Un diagnostic d’entérocolite granulomateuse sévère, associée à la présence de protozoaires probablement de type leishmanie, est donc posé.

La diarrhée hémorragique et la présence de structures ovales intracytoplasmiques dans les macrophages, pouvant également évoquer une histoplasmose, il est décidé de confirmer le diagnostic de leishmaniose par une sérologie et d’explorer d’éventuelles répercussions hépatorénales

Résultats sérologiques Laboratoire IDEXX Alfort
L’examen biochimique révèle une concentration en urée, créatinine, ALT et PAL dans les intervalles de référence et une hyperglobulinémie associée à une légère hypoalbuminémie. Une analyse d’urine indique une densité urinaire supérieure à 1.050 et une protéinurie à une croix.

L’examen sérologique réalisé par immunofluorescence indirecte est positif au titre de 1/3200 (seuil de positivité: dilution au 1/50^ème).

Diagnostic
Nous confirmons ainsi le diagnostic d’entérocolite secondaire à une infestation par leishmania.

Traitement
Un traitement à base d’antimoniate de méglumine (Glucantime ND) et d’allopurinol ( Zyloric ND) est mis en place aux doses suivantes :

• Glucantime: 100 mg/kg/ jour tous les jours pendant 25 jours en SC
• Zyloric: 30 mg/kg/jours en 2 prises p.o. pendant 3 mois, puis maintenu à 20 mg/kg/jour une semaine par mois.

Suivi
Au cours du premier mois, Baron est revu tous les 10 jours pour contrôler les fonctions rénale et la protéinurie. Aucune anomalie n’est constatée au cours du traitement au Glucantime. L’amélioration clinique est rapide. Après 20 jours de traitement, Baron a repris 3 kg, les diarrhées hémorragiques ont disparu et l’activité physique est redevenue normale.

Discussion
Ce cas est intéressant car il s’agit d’une leishmaniose dont les symptômes sont exclusivement digestifs. Aucun symptôme cutané n’a effectivement été mis en évidence. Dans le cas de Baron, l’hypothèse diagnostique de leishmaniose était difficile à envisager puisque l’expression clinique n’était pas évocatrice. La colite isolée, sans autre symptôme clinique, est considérée comme une forme atypique d’expression de la maladie (1). Très peu de cas sont répertoriés dans la littérature. Deux études rétrospectives réalisées sur 158 chiens atteints cliniquement de leishmaniose en Grèce (2) et une autre sur 150 chiens naturellement infectés par Leishmania infantum en Italie du sud (3) ne décrivent pas d’animaux présentant des symptômes digestifs isolés. Des diarrhées y sont décrites dans 3% (3) à 3,8 % (2) des cas, mais elles sont associées à d’autres symptômes généraux marqués et évocateurs de la maladie (signes cutanés, adénomégalie, anémie...). Certains auteurs ont considéré que ces symptômes digestifs étaient la conséquence d’une réaction inflammatoire induite par d’autres pathologies présentes lors de leishmaniose comme la pancréatite aiguë (4), l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique (2); or dans notre cas, les analyses sanguines ne révèlent aucune atteinte hépatorénale.

Deux cas de colite chronique, comme seul signe clinique attribué à la leishmaniose, ont été décrits chez deux chiens naturellement infectés (5). Ces cas sont comparables au nôtre. Il s’agit de chiens jeunes (âgés de moins de 1an), sans autre signe clinique. Les analyses sanguines ne révèlent qu’une hyperprotéinémie. L’examen endoscopique du tube digestif montre une muqueuse intestinale colique très inflammatoire, avec quelques zones érosives. L’histologie révèle une infiltration inflammatoire sévère de cette muqueuse et de la sous-muqueuse par des macrophages renfermant des éléments basophiles dans leur cytoplasme, deslymphocytes, quelques neutrophiles. Les éléments intracytoplasmiques sont identifiés, après marquage à la peroxydase, comme étant des leishmanies. Des parasites ont aussi été trouvés dans les macrophages de la moelle osseuse.

Dans notre cas, l’hypothèse de leishmaniose a été permise de manière inhabituelle, puisque l’endoscopie était l’examen déclencheur, en permettant l’examen histologique avec la mise en évidence les leishmanies.

Ce cas illustre l’intérêt d’effectuer cet examen d’imagerie associé à des examens de biopsies dans de nombreuses affections digestives. En effet, une étude a été menée sur 31 chiens atteints cliniquement de leishmaniose par infestation naturelle à Leishmania infantum, avec ou sans signes cliniques de colite associés (7). L’examen coloscopique et les biopsies digestives réalisées au cours de l’examen ont révélé que 25,8% de ces animaux présentaient des lésions macroscopiquement visibles de type inflammatoire. La muqueuse apparaissait inflammatoire, oedematiée, irrégulière avec quelques zones érosives. Des amastigotes ont été identifiés par immunohistochimie chez 32,3% de ces chiens. Chez 0,2% des chiens, des parasites ont été détectés sans que des lésions macroscopiques de la muqueuse colique ne soient visibles. Une corrélation positive a été établie entre la présence du parasite dans la muqueuse colique et la visualisation de lésions lors de l’examen endoscopique. Ainsi, les auteurs concluent que la leishmaniose doit faire partie des hypothèses diagnostiques dans le diagnostic différentiel des diarrhées chroniques d’origine infectieuse ou parasitaire, au même titre que Histoplasma, Salmonella, Yersinia, Giardia, Trichuris, Ankylostome, Uncinaria, Entamoeba et Balantidium (1).

Pour poser le diagnostic de certitude, il est néanmoins utile d’effectuer une sérologie.

La technique PCR peut également être effectuée sur des biopsies intestinales, mais elle présente une moindre sensibilité en présence de formol.

Sur une simple prise de sang, il est préférable de réaliser une sérologie en première intention, la PCR donnant de moins bons résultats sur ce matériel.

En recherchant le lieu d’infection avec les propriétaires, il est très vraisemblable que le chien se soit contaminé lors d’un séjour au Portugal. Ceci souligne également l’importance de tester les animaux au retour de vacances dans des régions enzootiques. Il est également intéressant de noter que les symptômes digestifs ont totalement disparu, uniquement grâce au traitement ciblé antileishmanies.

Ce qu’il faut retenir de ce cas

Bibliographie

1. BLAVIER A. and coll: Atypical forms of canine leishmaniosis. Veterinary Journal, 2001; 162: 108-120.
2. KOUTINAS AF. and coll: Clinical considerations on canine visceral leishmaniosis in Greece: a retrospective study of 158 cases (1989-1996). J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 1999; 35: 376-383.
3. CIARAMELLA P. and coll: A retrospective clinical study of canine leishmaniasis in 150 dogs naturally infected by Leishmania infantum. Vet. Record, 1997; 141 (21): 539-543.
4. CARRASCO L., and coll : Acute haemorrahgic pancreatitis associated with canine visceral leishmaniosis. Vet. Record, 1997; 141, 519-21.
5. FERRER L. and coll: Chronic colitis due to Leishmania infection in two dogs. Vet. Pathol., 1991; 28 (4): 342-343.
6. GONZALEZ JL., FERMIN ML, GARCIA P., ROLLAN E., CASTANO M.: Erosive colitis in experimental canine leishmaniasis. J. Vet. Med., 1990; 37: 377-382.
7. ADAMAMA-MORAITOU K. et coll: Asymptomatic colitis in naturally infected dogs with Leishmania infanum: a prospective study. Am.J.Trop.Med.Hyg. 2007; 76 (1), 53-57.

Focus
La leishmaniose: diagnostic de laboratoire
Franck Guetta, DVM, Mercedes Estrada, DVM

Parmi les questions ci-dessous, figurent celles étant les plus fréquemment posées par nos confrères au service d’aide au diagnostic lors de suspicion de leishmaniose.

Quel est le meilleur test pour diagnostiquer la leis maniose?
En première intention, il est toujours recommandé de commencer par un examen sérologique à la clinique ou au laboratoire.

Quelle est la technique sérologique du SNAP® Leishmaniose IDEXX réalisable au cabinet?
Il s’agit d’un test rapide ELISA réalisable sur sérum ou plasma, 2 à 3 mois après exposition. Il présente une sensibilité et une spécificité, de respectivement 96.3% et 99.2 % et permet de déterminer l’état d’infection de l’animal dès la première consultation.

Dans quel cas demander une sérologie au laboratoire?
Lorsque le résultat du test réalisé au cabinet est positif ou douteux, il est ensuite nécessaire de déterminer le titre en anticorps au laboratoire par le dosage des anticorps anti-leishmanies par immunofluorescence indirecte.

Quel est l’intérêt d’avoir un titre sérique?
Les anticorps étant souvent présents, même après un traitement efficace, seul le titrage permet de suivre l’évolution de l’infection en réalisant plusieurs dosages avant et après le traitement. Les porteurs asymptomatiques ont d’ailleurs un titre plus faible.

Si l’examen sérologique est négatif, puis-je exclure une leishmaniose?
Non, car de nombreux chiens infectés – en particulier immunodéprimés – ainsi que la plupart des chiens asymptomatiques – en particulier avec une forte immunité cellulaire – sont séronégatifs.

Pourquoi associer l’électrophorèse à la sérologie?
Bien qu’il s’agisse d’un examen non spécifique, la mise en évidence d’une diminution du rapport albumine/globulines (inférieur à 0.7) et d’un pic polyclonal en béta et/ou gamma globulines sont des éléments diagnostiques fortement en faveur.

Quel est l’intérêt de demander une PCR?
La technique PCR est une méthode extrêmement sensible et spécifique pour détecter les leishmanies via une portion infime de leur génome. Sa sensibilité est nettement supérieure à celle de la sérologie en phase chronique ou sur des patients immunodéprimés, car elle est indépendante du statut immunitaire de l’individu.

Dans quel cas demander la PCR?
Généralement en seconde intention, lorsque le résultat sérologique n’est pas satisfaisant (négatif ou limite) en présence d’un contexte clinique évocateur.

Quel matériel envoyer pour la PCR?
Le matériel de choix reste la ponction médullaire. La ponction ganglionnaire et le calque/raclage cutané sont réalisés en présence des symptômes et lésions correspondants. Les matériels sont déposés dans un tube EDTA ou sur un frottis. Il est à noter qu’une PCR peut également être effectuée sur des biopsies ou des pièces d’exérèse. La PCR ayant une moindre sensibilité en présence de formol, on veillera donc à envoyer 2 types de prélèvements: une sans formol pour la PCR et une avec formol pour l’examen histologique.

Peut-on demander une PCR sur sang?
C’est déconseillé en raison d’une plus faible sensibilité. Néanmoins, elle reste intéressante – car toujours plus sensible qu’un examen microscopique direct – pour des raisons pratiques liées au matériel.

Quelles sont les lésions cutanées classiques pouvant faire suspecter une leishmaniose?
Ce sont surtout des dépilations avec squamosis (furfur leishmanien), des ulcérations muco-cutanées, des nodules intradermiques et le fameux allongement des griffes.

Comment suspecter une leishmaniose lors d’une endoscopie digestive?
Il n’est pas possible de suspecter une leishmaniose à partir des lésions digestives macroscopiques observées. A l’endoscopie, il s’observe une lésion inflammatoire analogue à celle d’une entérocolite de n’importe quelle origine. Le diagnostic doit se faire par l’examen histologique des biopsies obtenues lors de l’endoscopie. Il permet d’établir le diagnostic étiologique (leishmanies), l’importance de l’infestation parasitaire et l’intensité de la réaction inflammatoire.

Pourquoi réaliser un suivi de traitement si l’animal va mieux?
Les symptômes cliniques disparaissent généralement quelques semaines après le début du traitement, mais à ce stade, l’animal peut encore héberger des parasites dans la moelle osseuse. Les divers traitements de la leishmaniose canine sont généralement longs, coûteux – en particulier pour les grands chiens – avec des effets secondaires plus ou moins graves. Ils peuvent également entraîner des problèmes de résistance pour certains chiens traités plusieurs fois avec le même médicament. Il est donc utile pour le praticien de savoir quand arrêter le traitement entrepris, après la disparition des symptômes.

Quel est le meilleur test pour le suivi de traitement?
Les titres sériques demeurent élevés pendant des mois, même en l’absence de signes cliniques. Seul un examen direct, comme la technique PCR, permet de savoir si l’animal est encore infecté, ou s’il a réussi à éliminer les parasites, en particulier dans la moelle osseuse et le système lymphatique. La PCR est donc une méthode de choix pour mettre en évidence les infections persistantes malgré le traitement. Le protocole de Ferrer propose de stopper le traitement après disparition des signes cliniques, normalisation des examens de routine et deux PCR négatives sur moelle osseuse espacées de 6 mois.

Quid du diagnostic de la leishmaniose féline?
La forme clinique la plus fréquente est cutanée. Bien qu’il s’agisse d’une pathologie rare, elle doit être suspectée en région enzootique de leishmaniose canine en présence de symptômes cutanés caractéristiques. Il semble que les chats soient naturellement plus résistants aux infections. Dans tous les cas cliniques européens décrits – Portugal, Espagne, France et Italie – il s’agissait de L. infantum. La détection des anticorps est également réalisable par immunofluorescence; les titres sériques semblent néanmoins plus faibles que chez le chien, surtout chez les chats FeLV et/ou FIV positifs. La PCR se révèle alors incontournable pour détecter les leishmanies, en particulier sur les tissus cutanés.