Un cas d'Ehrlichiose chronique

Notre cas clinique

Motif de consultation
Cookies, braque allemand, mâle de 7 ans, est présenté pour des saignements récurrents par le nez remarqués par la propriétaire.

Anamnèse et commémoratifs
Depuis plusieurs jours, Cookies présente une épistaxis sévère. Il est à noter que Cookies est né à Dakar, où il a passé pratiquement ses 2 premières années (1 an et 9 mois et demi exactement).

Examen clinique
L’animal présente un bon état général. Le seul symptôme à noter est donc cette épistaxis.

Hypothèses diagnostiques
Toute cause traumatique ayant été éliminée, la première étape consiste à classifier les troubles de l’hémostase.

Examens complémentaires
Exploration de l’hémostase

Hémostase primaire
Lors de la démarche diagnostique, la réalisation du temps de saignement est une étape clef du diagnostic différentiel des troubles de l’hémostase primaire et secondaire.
Dans le cas de Cookies, le temps de saignement est allongé. Il s’agit donc d’un trouble de l’hémostase primaire.

Hémostase secondaire
Certains troubles de l’hémostase primaire s’accompagnent parfois de troubles de l’hémostase secondaire (coagulation plasmatique). En particulier lorsque l’hémorragie provoque une consommation excessive des facteurs de coagulation.
L’analyse de prélèvements de plasma citraté envoyés au Laboratoire IDEXX Alfort confirme l’absence d’anomalies de l’hémostase secondaire.

Hématologie sur LaserCyte™

Les résultats hématologiques mettent en évidence une légère anémie normocytaire normochrome régénérative, accompagnée d’une légère leucopénie.

Aucune thrombocytopénie n’est observée.

Biochimie sur VetTest®
Les valeurs des paramètres biochimiques de base se situent bien dans les intervalles de référence correspondants.

Diagnostic préliminaire
La présence d’un trouble de l’hémostase primaire sans thrombocytopénie permet de conclure que l’origine de l’épistaxis observée est thrombopathique.

Dosage du facteur de von Willebrand
La maladie de Willebrand est la maladie hémorragique héréditaire la plus fréquente chez le chien. Elle se manifeste par des signes cliniques similaires aux autres thrombopathies, avec le plus souvent des hémorragies des muqueuses (hématurie, saignements gastro-intestinaux, épistaxis) ou des saignements plus importants dans les cas sévères.

La confirmation de cette maladie repose sur le dosage du facteur de von Willebrand.

La valeur obtenue se situe dans l’intervalle de référence. Elle permet donc d’éliminer la maladie de Willebrand.

Recherche des causes infectieuses
Les points à considérer en priorité pour la recherche d’une origine infectieuse sont :

• La thrombopathie à l’origine des symptômes hémorragiques
• La localisation de Cookies en Alsace près de la frontière allemande
• Son anamnèse : Cookies a vécu plus d’un an et demi à Dakar.

Compte tenu de ces éléments, les maladies infectieuses recherchées en priorité sont des maladies vectorielles :

• L’ehrlichiose
• La borréliose
• La leishmaniose
• La piroplasmose

Les résultats à retenir sont donc :

• Un titre élevé en anticorps anti-Ehrlichia canis : infection confirmée.
• Un titre faible en anticorps anti-Leishmania infantum et anti-Borrelia burgdorferi ; ces résultats ne permettent donc pas de conclure à une infection.

Diagnostic
Les symptômes observés, l’anamnèse et les résultats sérologiques permettent de proposer un diagnostic d’ehrlichiose dont le seul symptôme observé est une epistaxis.
Etant donné le titre très élevé en anticorps anti-Ehrlichia, il est fort probable qu’il s’agisse d’une infection chronique.

Traitement
Cookies est traité à la Doxycyline (Ronaxan®) pendant 6 semaines.

Suivi
Cookies va très bien depuis la fin du traitement. Aucun autre épisode d’épistaxis n’a été mis en évidence depuis ce jour.

Discussion

Quelle approche diagnostique pour les troubles de l’hémostase ?
Lors de troubles de l’hémostase, il est essentiel de suivre une approche diagnostique méthodique. Elle commence par la réalisation d’un temps de saignement – difficile parfois à réaliser correctement en clinique – afin de déterminer s’il s’agit d’un trouble de l’hémostase primaire ou secondaire.
Dans le cas de Cookies, l’épistaxis étant le seul symptôme hémorragique, il était fort probable qu’il s’agissait d’un trouble de l’hémostase primaire. L’épistaxis est en outre plus fréquemment rencontrée chez les races dolichocéphales, telles que Cookies. Les symptômes associés lors de troubles de la coagulation sont généralement des hémorragies plus abondantes, en particulier dans les grandes cavités.
La présence d’une anomalie de l’hémostase primaire sans thrombocytopénie nous laisse naturellement suspecter une thrombopathie. Il est alors recommandé d’éliminer en premier lieu la maladie de Willebrand, maladie relativement fréquente, dont le diagnostic, assez facile, repose sur le dosage du facteur de von Willebrand.

Comment expliquer les deux autres résultats sérologiques faiblement positifs ?
Avec des titres sériques faiblement positifs, la leishmaniose et la borréliose restaient peu probables, en raison principalement de l’absence d’autres symptômes évocateurs. Le titre faiblement positif en anticorps anti-Leishmania pourrait s’expliquer par une infection ancienne sans développement de la maladie, l’animal ayant vécu près de 2 ans dans une région enzootique. Quant au titre sérique faiblement positif pour Borrelia, il est relativement fréquent dans l’Est de la France que des chiens asymptomatiques soient séropositifs, suite à des expositions répétées à l’agent pathogène. Enfin, l’arrêt total des symptômes suite au traitement à la Doxycyline, longtemps encore après l’arrêt du traitement, est un argument supplémentaire pour penser qu’Ehrlichia canis était probablement le seul agent étiologique. En effet, ce traitement est inefficace contre la leishmaniose. En outre, il est peu vraisemblable qu’une borréliose ne s’exprime cliniquement que par une épistaxis.

Pourquoi la recherche d’Ehrlichia canis par PCR était négative malgré l’infection ?
Cette négativité peut s’expliquer par le moment où la recherche a été réalisée. En effet, les résultats du premier prélèvement réalisé rapidement dès la première visite étant ininterprétables – pour des raisons techniques liées très probablement à la présence de substances inhibitrices – ce n’est malheureusement qu’une fois le traitement entrepris que le deuxième prélèvement de sang a pu être réalisé. La diminution de la charge parasitaire dans le sang devenue inférieure au seuil de détection pourrait donc expliquer ce résultat négatif.

Cette discordance entre les résultats sérologiques et PCR souligne une fois de plus l’importance du choix des analyses et de l’interprétation des résultats, toujours à la lumière des informations fournies par l’anamnèse, le tableau clinique et le traitement. Dans notre cas, si seul l’examen PCR avait été réalisé, l’infection à Ehrlichia canis n’aurait pas pu être confirmée.

Comment expliquer l’absence de thrombocytopénie pour cette infection à Ehrlichia canis ?
L’ehrlichiose entraîne des troubles d’hémostase primaire par 2 mécanismes :

• Thrombocytopénie : des mécanismes immunologiques et inflammatoires entrainent une diminution du nombre de plaquettes par consommation, par destruction et par séquestration.
• Thrombopathie : l’altération de la membrane plaquettaire cause un dysfonctionnement des plaquettes. Cette modification membranaire est associée à l’hyperglobulinémie.

Si la thrombocytopénie est l’anomalie hématologique la plus régulièrement observée dans les formes aiguës et chroniques, les infections expérimentales sont accompagnées par un nombre de plaquettes situé dans les valeurs usuelles basses.

Puisqu’Ehrlichia canis peut entrainer une altération de la fonction plaquettaire, des hémorragies peuvent donc être observées chez des chiens ayant un nombre de plaquettes normal, augmenté ou diminué.

Focus
Diagnostic de trois maladies infectieuses canines transmises par les tiques
Franck Guetta, DVM, Reference Laboratory Medical Associate

Parmi les nombreuses maladies vectorielles, les tiques représentent la principale source d’agents pathogènes.

Quelles sont les maladies infectieuses transmises par les tiques les plus fréquemment rencontrées en France chez le chien ?
Il n’est pas possible de répondre avec certitude à cette question, chiffres à l’appui. Au laboratoire, de manière empirique, il s’agit essentiellement de la piroplasmose (Babesia canis), de l’ehrlichiose monocytaire canine (Ehrlichia canis) et de la borréliose (Borrelia burgdorferi sensu lato).

Quelles sont les espèces de tiques impliquées dans la transmission de ces agents pathogènes en France ?
Babesia canis : Dermatocentor reticulatus et Rhipicephalus sanguineus
Ehrlichia canis : Rhipicephalus sanguineus
Borrelia burgdorferi : Ixodes ricinus et Rhipicephalus sanguineus

Où trouve-t-on ces « maladies à tiques » ?
La répartition de ces maladies suit celle des vecteurs correspondants.
Le genre Ixodes prédomine, car il est présent dans tous les départements de France.
Rhipicephalus: risque élevé dans le Sud de la France, plus faible dans le reste du pays.
Dermacentor est le vecteur de la sous-espèce prédominante Babesia canis sensu stricto, présent dans les régions froides, alors que Rhipicephalus sanguineus est le vecteur de la sousespèce Babesia canis vogeli.

Quels sont les symptômes devant faire penser à ces maladies?
Les symptômes observés sont souvent peu spécifiques. Il faut penser aux « maladies à tiques » en présence :

• D’une hyperthermie d’intensité et d’évolution variables
• D’un abattement, d’une apathie
• D’un amaigrissement
• De troubles locomoteurs
• De troubles du système hématopoïétique

Cette liste est loin d’être exhaustive. D’autres symptômes touchant d’autres organes sont également observés : affections rénales, articulaires, neuromusculaires, etc.

Quels sont les résultats de laboratoire de routine permettant de poser un diagnostic de suspicion ?
Il est toujours très utile de réaliser d’emblée une numération et formule sanguines, associées à une électrophorèse des protéines sériques.
Les modifications hématologiques rencontrées sont :

• Anémies
  Les formes observées sont nombreuses et diverses car elles sont la conséquence d’inflammations chroniques, d’hémolyses, d’hémorragies ou d’hypoplasies médullaires.
• Thrombocytopénie
  Les plaquettes peuvent être détruites, séquestrées, insuffisamment produites ou consommées exagérément.
• Modifications leucocytaires
  Ici aussi les troubles sont assez variés : leucopénie ou leucocytose avec neutrophilie, monocytose, éosinophilie.

L’examen du frottis sanguin permet en outre de mettre en évidence les Babesia ou Hepatozoon canis (autre parasite sanguin transmis par Rhipicephalus sanguineus).

L’électrophorèse n’est pas un examen spécifique, mais la présence d’une hyperprotidémie, avec une hypoalbuminémie, associée à une hyperglobulinémie (rapport A/G diminué) souvent en γ mais aussi en α2 et β, sont des éléments d’orientation forts.

Attention aux gammapathies monoclonales observées lors d’ehrlichioses - qui se traduisent par un pic monoclonal en β ou γ - qui peuvent parfaitement mimer un myélome.

Babesia canis, Mérozoïtes intraérythrocytaires (frottis sanguin), x 1000.

En pratique, parmi les tests spécifiques, que faut-il choisir entre sérologie ou PCR ?
Les tests spécifiques détectent l’agent pathogène ou mesurent la concentration en anticorps « témoins » de l’infection.
Le type de test à réaliser en première intention est différent pour les 3 maladies, pour lesquelles les pathogénies des 3 agents infectieux et les performances de chaque test sont différentes.

Attention : le choix du test à réaliser doit tenir compte de ces recommandations mais également de toutes les informations cliniques et thérapeutiques de l’animal.

L’idéal étant souvent de coupler les examens sérologiques et PCR afin d’obtenir le maximum d’informations sur l’infection.

Pourquoi le choix des tests diagnostiques est différent si le traitement a été entrepris ?
Il est recommandé d’éviter une méthode directe (PCR ou examen du frottis sanguin) de détection lorsque l’animal est déjà traité (tétracyclines ou imidocarbe). La diminution de la bactériémie / parasitémie alors observée diminue en effet fortement la probabilité de détecter l’agent infectieux.

Quelles sont les indications de la sérologie ?
La sérologie, couplée ou non à la PCR, est indispensable lors d’infections chroniques, les méthodes directes pouvant être négatives.
En cas d’infections aiguës, il est nécessaire d’attendre au moins 2/3 semaines après les premiers symptômes avant la première prise de sang pour s’assurer de la présence des premiers anticorps.
Dans ce cas, une deuxième prise de sang, 2 semaines après la précédente permet la réalisation d’une cinétique en anticorps.

Sur quel matériel doit-on réaliser la recherche de Borrelia par PCR ?
En fonction des symptômes, il est conseillé de prélever du LCR (troubles nerveux), de la synovie (troubles articulaires) ou de l’urine (en cas de fièvre) dans un tube EDTA. La recherche sur sang est déconseillée, sauf en présence d’une fièvre importante.

En quoi le test C6 est-il si particulier pour le diagnostic des infections à Borrelia burgdorferi ?
Le test C6 qualitatif repose sur une nouvelle technologie permettant de détecter les anticorps du peptide C6. Cette protéine est une portion immunodominante conservée, très spécifique de l’antigène de surface VIsE de Borrelia burgdorferi. La technologie C6 autorise l’identification de l’anticorps spécifique synthétisé lors d’infection active.

Quand dois-je faire la prise de sang pour réaliser ce test ?
Le test C6 n’est positif que si des Borrelia vivantes sont présentes dans l’organisme. Généralement, le test est positif 3 semaines après la morsure de la tique.

Existe-t-il des interférences avec d’autres infections ou des vaccins ?
Non. La spécificité des anticorps détectés permet d’éviter les réactions croisées avec d’autres infections de spirochètes (par ex. leptospires) et de distinguer une infection d’une vaccination.

Fluorescence vert pomme de morula d’Ehrlichia canis dans des macrophages. Résultat positif en IF (x 1000).

Quelles analyses peut-on réaliser pour le suivi de traitement ?
De manière générale, il est intéressant de coupler la sérologie à la PCR, afin de suivre conjointement l’évolution du titre sérique et de la charge en agents infectieux.

• Ehrlichiose : le suivi par PCR est le plus utile, car le titre sérique peut rester élevé plusieurs mois, voire des années, après l’élimination du parasite. Cette élimination ne peut être confirmée avec certitude qu’après une recherche PCR négative sur sang, moelle osseuse et rate. L’électrophorèse des protéines sériques est également intéressante pour suivre l’évolution de la concentration en globulines et de la courbe correspondante.
• Piroplasmose : la recherche PCR nous renseigne sur l’élimination du parasite dans le sang.
• Borréliose : réaliser un Test C6™ ELISA quantitatif 3 à 6 mois après le début du traitement. Une diminution de la concentration en anticorps anti-C6 de plus de 50% indique que le traitement est efficace.

Quelle est l’indication du Bilan « maladies à tiques » ?
Ce bilan regroupe 4 tests de laboratoire :

• Babesia spp. PCR
• Ehrlichia/Anaplasma PCR
• Ehrlichia canis sérologie (IF)
• Borrelia burgdorferi (C6 qualitatif)

Ce bilan présente également l’avantage de mettre en évidence la présence de coinfections.
Il ne nécessite que 2 mL de sang EDTA et 2 mL de sérum.

Borrelia burgdorferi (microscopie sur fond noir).